Директору 
НТ МУП «Горэнерго-НТ»
Свахину В.Ф.

от  ___________________________________________
                                наименование лица, направившего запрос
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
                
местонахождение: ______________________________________
_______________________________________________
                                                        
почтовый адрес: ________________________________________
_______________________________________________
__________________________________________                                                                                                                                 
тел.______________________________________	

Заявка о предоставлении заключения на возможность подключения к 
к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения.

Прошу выдать заключение о возможности подключения строящегося, 
•	реконструируемого, 
•	построенного, но не подключенного 
объекта капитального строительства: 
__________________________________________________________                                                                                            
                                                                                     наименование  подключаемого объекта
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________  к централизованным системам:
•	холодного водоснабжения 
•	водоотведения,
расположенного по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

на земельном участке:
Границы земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства ___________________________________
__________________________________________________________

Разрешенное использование земельного участка (назначение объекта): ________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об объекте:

1. Предельные параметры разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства, соответствующих данному земельному участку (характеристика объекта): _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

2. Планируемый срок ввода в эксплуатацию  объекта капитального строительства (реконструкции)_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3.  Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:
- объем водопотребления ________________________________________м3/сут.
__________________________________________________________
- расход воды на пожаротушение  ____________________________________
наружное- _______  л/с, внутреннее -__________ л/с, автоматическое -___________л/с
- объем водоотведения _________________________________________м3/сут.
__________________________________________________________

Приложения* (при заполнении указываются наименование и реквизиты документа): 
1. 
2.
…

_______________________________       ____________     ____________________________
  должность лица, подписавшего заявление                 подпись                         расшифровка подписи

________________________                          _____________________  
             ФИО  физ.лица                                                                                               подпись

«______»  _______________________________г.
          
Исполнитель: ________________________________ 

Контактный телефон __________________________          

* К заявке о предоставлении заключения на возможность подключения объекта капитального строительства к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения должны быть приложены:

1.	Документ о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства.

           ** При подписании запроса руководителем юридического лица – копия протокола (решения) о назначении руководителя, при подписании запроса иным лицом – также доверенность на право представления интересов в НТ МУП «Горэнерго-НТ».